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A. Dados do Paciente


B. Medicamentos

Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1o. lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.

Obs.: Caso necessário envie mais informações utilizando um novo formulário.

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C. Descrição da reação adversa

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Relato clínico


D. Doenças concomitantes


E. Informações adicionais


F. Dados do notificador primário