La primera compañia latinoamericana de medicamentos de avanzada

La primera compañia latinoamericana de medicamentos de avanzada

Formulario de Notificacion de Evento Averso

    A. Datos del Paciente


    MasculinoFemeninoDesconocido

    B. Medicamentos

    Cite el nombre de los medicamentos que el paciente usa, recetados o no. Incluir: automedicación, fitoterápicos, tés y otros. Cite los sospechosos en primer lugar. No mencione los usados para tratamiento de la reacción.

    Obs.: Si es necesario, envíe más información utilizando un nuevo formulario.

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    5

    C. Descripción de la reacción adversa

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    5

    Informe clínico

    D. Enfermedades concomitantes


    NoNo informa

    E. Información adicional

    No


    NoNo se aplica o se desconoce


    NoNo se aplica o se desconoce

    NoNo se aplica o se desconoce


    NoNo se aplica o se desconoce


    NoNo se aplica o se desconoce


    NoNo se aplica o se desconoce

    No

    F. Datos del notificador primario


    MédicoDentistaFarmacéuticoOtros

    *Campos obligatorios