La primera compañia latinoamericana de medicamentos de avanzada

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Formulario de Notificación de Evento Averso

A. Datos del Paciente


MasculinoFemeninoDesconocido

B. Medicamentos

Cite el nombre de los medicamentos que el paciente usa, recetados o no. Incluir: automedicación, fitoterápicos, tés y otros. Cite los sospechosos en primer lugar. No mencione los usados para tratamiento de la reacción.

Obs.: Si es necesario, envíe más información utilizando un nuevo formulario.

1

2

3

4

5

C. Descripción de la reacción adversa

1

2

3

4

5

Informe clínico

D. Enfermedades concomitantes


NoNo informa

E. Información adicional

No


NoNo se aplica o se desconoce


NoNo se aplica o se desconoce

NoNo se aplica o se desconoce


NoNo se aplica o se desconoce


NoNo se aplica o se desconoce


NoNo se aplica o se desconoce

No

F. Datos del notificador primario


MédicoDentistaFarmacéuticoOtros

*Campos obligatorios