A. Datos del Paciente Identificación del paciente (iniciales o código)* Edad o Fecha de nacimiento* Peso* Sexo MasculinoFemeninoDesconocido Diagnóstico principal* En caso de embarazo, indique el tiempo de gestación al momento de la Reacción adversa B. Medicamentos Cite el nombre de los medicamentos que el paciente usa, recetados o no. Incluir: automedicación, fitoterápicos, tés y otros. Cite los sospechosos en primer lugar. No mencione los usados para tratamiento de la reacción. Obs.: Si es necesario, envíe más información utilizando un nuevo formulario. 1 Nombre comercial o genérico* Posología* Vía de administración* Fecha de inicio de uso* Fecha final de uso* Motivo do uso* Lote 2 Nombre comercial o genérico Posología Vía de administración Fecha de inicio de uso Fecha final de uso Motivo del uso Lote 3 Nombre comercial o genérico Posología Vía de administración Fecha de inicio de uso Fecha final de uso Motivo del uso Lote 4 Nombre comercial o genérico Posología Vía de administración Fecha de inicio de uso Fecha final de uso Motivo del uso Lote 5 Nombre comercial o genérico Posología Vía de administración Fecha de inicio de uso Fecha final de uso Motivo del uso Lote C. Descripción de la reacción adversa 1 Reacción* Fecha de inicio (Fecha o Ignorada) Fecha de fin (Fecha o Ignorada) Evolución* 2 Reacción Fecha de inicio Fecha de fin Evolución 3 Reacción Fecha de inicio Fecha de fin Evolución 4 Reacción Fecha de inicio Fecha de fin Evolución 5 Reacción Fecha de inicio Fecha de fin Evolución Informe clínico Informe clínico del caso y de las reacciones adversas, con datos de laboratorio relevantes* D. Enfermedades concomitantes ---Hipertensión arterialDiabetesCardiopatiaNefropatiaHepatopatiaEtilismoTabaquismoNo informa Otras enfermedades concomitantes. Cítelas. ¿Alergia o Reacción previa al medicamento? SíNoNo informa Cite sobre la alergia o Reacción previa al medicamento E. Información adicional 1. ¿Muerte? SíNo Causa mortis 2. ¿Necesitá internación? SíNoNo se aplica o se desconoce 3. ¿Prolongó la internación? SíNoNo se aplica o se desconoce 4. ¿Hubo riesgo de muerte? SíNoNo se aplica o se desconoce 5. La Reacción desapareció/mejoró después de retirar el medicamento SíNoNo se aplica o se desconoce 6. La Reacción desapareció/mejoró después de ajustar la dosis SíNoNo se aplica o se desconoce 7. ¿El evento volvió a aparecer despuís de reintroducir el medicamento? SíNoNo se aplica o se desconoce 8. Usted notificá anteriormente este caso SíNo ¿Cuándo? F. Datos del notificador primario Nombre* Fecha de la notificación* Categoría profesional* MédicoDentistaFarmacéuticoOtros Número de inscripción en el Colegio Otros. Especifique Estado o provincia Teléfono E-mail* *Campos obligatorios
