Formulário de Notificação de Evento Adverso

No grupo Biotoscana acreditamos na segurança do paciente, para a qual trabalhamos constantemente na detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos e de outros problemas relacionados aos medicamentos. Com a sua ajuda e a colaboração de nossos sócios, buscamos facilitar o reporte de eventos adversos. Se deseja reportar um evento adverso, por favor nos contate em: farmacovigilancia.chile@grupobiotoscana.com.

Um evento adverso se define como qualquer ocorrência médica não desejada associada temporariamente com o uso de um medicamento, ou sinal desfavorável (incluindo, por exemplo, um resultado anormal de exames), sintoma ou doença que um paciente à quem o medicamento foi administrado apresente, e que não necessariamente guarde uma relação de causalidade com o tratamento, incluindo:

  • Eventos adversos relacionados a reclamações de qualidade
  • Eventos adversos relacionados com usos não aprovados do medicamento
  • Interações medicamentosas
  • Ineficácia do tratamento
  • Intoxicações relacionadas com o medicamento
  • Overdose, mal-uso ou erros de medicação
  • Erros na medicação
  • Gravidez/ amamentação enquanto utiliza o medicamento (associado ou não a um efeito adverso)
  • Suspeita de transmissão de um agente infeccioso através de um medicamento
  • Reação Adversa a Medicamentos (RAM) definida como “qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico, tratamento de doença ou para modificação de funções fisiológicas” (OMS)

Eventos adversos sérios:

Consideram-se eventos adversos sérios os seguintes:

  • Morte
  • Ameaça à vida
  • Incapacidade ou deficiência permanente
  • Anomalias/ defeitos congênitos
  • Que tenha como consequência hospitalização ou prolongação da mesma

As informações sobre eventos adversos podem ser provenientes de:

  • Profissionais de saúde
  • Estudos clínicos
  • Pacientes, familiares ou cuidadores
  • Colaboradores do Grupo Biotoscana

A. Dados do Paciente


MasculinoFemininoDesconhecido

B. Medicamentos

Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1o. lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.

Obs.: Caso necessário envie mais informações utilizando um novo formulário.

1

2

3

4

5

C. Descrição da reação adversa

1

2

3

4

5

Relato clínico

D. Doenças concomitantes


SimNãoNão informa

E. Informações adicionais

SimNão


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido

SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido

SimNão

F. Dados do notificados primário


MédicoDentistaFarmacêuticoOutros

*Campos obrigatórios