A. Dados do Paciente Identificação do paciente (iniciais ou Código)* Idade ou Data de nascimento* Peso* Sexo MasculinoFemininoDesconhecido Diagnóstico principal* Em caso de gravidez, indique o tempo de gestação no momento da reação adversa B. Medicamentos Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1o. lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação. Obs.: Caso necessário envie mais informações utilizando um novo formulário. 1 Nome comercial ou genérico* Posologia* Via de administração* Data de início uso* Data Final uso* Motivo do uso* Lote 2 Nome comercial ou genérico Posologia Via de administração Data de início uso Data Final uso Motivo do uso Lote 3 Nome comercial ou genérico Posologia Via de administração Data de início uso Data Final uso Motivo do uso Lote 4 Nome comercial ou genérico Posologia Via de administração Data de início uso Data Final uso Motivo do uso Lote 5 Nome comercial ou genérico Posologia Via de administração Data de início uso Data Final uso Motivo do uso Lote C. Descrição da reação adversa 1 Reação* Data de início Data do fim Evolução* 2 Reação Data de início Data do fim Evolução 3 Reação Data de início Data do fim Evolução 4 Reação Data de início Data do fim Evolução 5 Reação Data de início Data do fim Evolução Relato clínico Relato clínico do caso e das reações adversas, com dados laboratoriais relevantes * D. Doenças concomitantes ---Hipertensão arterialDiabeteCardiopatiaNefropatiaHepatopatiaEtilismoTabagismoNão informa Alergia ou reação prévia ao medicamento? SimNãoNão informa Outras doenças concomitantes, cite Cite quanto a alergia ou reação prévia ao medicamento E. Informações adicionais 1. Óbito? SimNão 2. Necessitou de internação? SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 3. Prolongou a internação? SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 4. Houve risco de morte? SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 5. A reação desapareceu/melhorou após a retirada do medicamento SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 6. A reação desapareceu/melhorou após ajuste de dose SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 7. O evento reapareceu após re-introdução do medicamento? SimNãoNão se aplica ou é desconhecido 8. Você notificou anteriormente este caso SimNão Causa mortis Quando? F. Dados do notificados primário Nome* Data da notificação* Categoria profissional* MédicoDentistaFarmacêuticoOutros Número de inscrição no conselho Outros especifique UF Telefone E-mail* *Campos obrigatórios
