Formulário de Notificação de Evento Adverso

A. Dados do Paciente


MasculinoFemininoDesconhecido

B. Medicamentos

Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: automedicação, fitoterápicos, chás e outros. Cite os suspeitos em 1o. lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.

Obs.: Caso necessário envie mais informações utilizando um novo formulário.

1

2

3

4

5

C. Descrição da reação adversa

1

2

3

4

5

Relato clínico

D. Doenças concomitantes


SimNãoNão informa

E. Informações adicionais

SimNão


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido

SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido


SimNãoNão se aplica ou é desconhecido

SimNão

F. Dados do notificados primário


MédicoDentistaFarmacêuticoOutros

*Campos obrigatórios